Na atual conjuntura do país, ter acesso a serviços de saúde privada pode ser considerado um privilégio. Contudo, possuir um plano de saúde não garante a ausência de problemas. Muitas vezes, mesmo com um plano, enfrentamos filas de espera, carências, clínicas despreparadas e atendimento limitado. Este artigo busca elucidar os direitos dos pacientes, especialmente aqueles com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no âmbito dos planos de saúde privados, e o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulamentação, controle e fiscalização das atividades relacionadas à assistência privada à saúde no Brasil. Através da ANS, é possível registrar reclamações, obter orientações e fazer denúncias sobre problemas enfrentados com planos de saúde. O contato pode ser feito pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.
Conforme a Resolução Normativa 566/2022, os planos de saúde devem cumprir prazos específicos para atendimento, que são:
- Urgência e emergências: Imediato
- Exames de análises clínicas: 3 dias úteis
- Consultas básicas (pediatra, clínico geral): 7 dias úteis
- Terapias e consultas com especialistas (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta): 10 dias úteis
- Consultas com médicos especialistas (psiquiatra, neurologista): 14 dias úteis
- Procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis
Alguns convênios têm classificado o autismo como doença pré-existente, impondo uma carência estendida de 24 meses, o que é ilegal. Segundo a legislação, autismo é uma deficiência e não deve ser tratado como doença pré-existente. A carência para pessoas com autismo é a mesma de qualquer outra pessoa, com um prazo máximo de 180 dias. Se o plano de saúde anterior já cumpriu a carência, muitos convênios aceitam “comprar a carência”, ou seja, não aplicam nova carência ao novo plano. Se houver recusa de atendimento após o prazo de carência, deve-se registrar uma reclamação no convênio e contatar a ANS.
A portabilidade permite mudar de plano de saúde sem precisar cumprir nova carência, desde que o plano anterior tenha sido contratado após 01/01/1999 e outras condições sejam atendidas. Para planos superiores, novas carências serão aplicadas apenas para as coberturas adicionais. Historicamente, a ANS limitava o número de sessões de terapia para autistas, o que muitos convênios interpretavam como máximo permitido. No entanto, cláusulas limitando o número de sessões são consideradas abusivas. O médico, com base no quadro clínico do paciente, deve determinar o tipo, intensidade e frequência das terapias necessárias.
O reembolso é possível se o convênio não possui profissionais aptos na rede ou não atende no prazo legal. É essencial registrar reclamações no convênio e na ANS para garantir o reembolso ou a indicação de um profissional disponível. Em caso de negativa, é necessário recorrer à justiça. O protocolo de entrega do pedido médico ao convênio será essencial nesse processo.
Apesar dos desafios enfrentados, o conhecimento sobre os direitos garantidos pela ANS pode empoderar os pacientes e suas famílias na busca por um atendimento de saúde adequado. É crucial agir rapidamente ao identificar qualquer recusa ou limitação por parte dos convênios de saúde, para assegurar que os direitos dos pacientes sejam respeitados.
Se você ou seu filho estão enfrentando dificuldades com seu plano de saúde, não espere que a situação se agrave. A atuação rápida e assertiva pode ser decisiva para garantir o atendimento necessário e evitar maiores prejuízos.
Nosso escritório possui uma equipe especializada em direitos de saúde, pronta para auxiliar na resolução de problemas com planos de saúde. Entre em contato conosco imediatamente para uma consulta. Não deixe que seus direitos sejam ignorados – estamos aqui para lutar por você.
